导读 在我们跟疾病战斗的“长征”中，经常听到指南这个词。指南综合了当前最佳研究证据，是领域内最权威的指导意见，也是医生为我们提供最佳诊疗建议的“参考宝典”。学习指南，及时掌握指南更新的方向和动态，可以帮助我们加深对疾病的认识，更好地理解医生的处方决策，跟进疾病前沿进展。 《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是由众多国际顶级癌症中心组成的学术联盟，持续追踪肿瘤最新诊疗观念和药物研究进展，并将之指导临床，以癌种覆盖面广、更新速度快著称，已成为全球肿瘤临床实践应用最为广泛的临床指南。其中，NCCN多发性骨髓瘤（MM）指南已更新到2023.V3版本。本期小编汇总了近一年NCCN MM指南更新的“干货”，为你解读MM患者最关心的5个常见问题。 1. 高危MM如何定义？ MM在生物学及临床上具有明显的异质性，高危MM通常对化疗不敏感、生存时间短、易进展、预后相对差，是目前MM治疗难点。对于高危MM，在方案选择上会更慎重，通常更多使用包含卡非佐米等新机制类型药物。在诊断之初或治疗期间识别高危MM，对于实施精准治疗、延长患者生存具有重要意义。 2023NCCN指南新增加了“多发性骨髓瘤高风险因素表”，从“细胞遗传学”和“其他症状”两个方面总结了MM的高风险因素，供临床参考。 2.适合移植患者的诱导和维持治疗方案如何选？ 来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）一直是国内外指南推荐的新诊断MM患者的标准治疗方案。但考虑到患者的异质性，方案总是多多益善，研究者们也一直没有放弃探寻新的方案。终于，2023年新更新的NCCN指南中，针对移植患者的诱导治疗，卡非佐米/来那度胺/地塞米松方案（KRd）突围而出，成为与RVd“平起平坐”的首选推荐方案。 基于众多临床研究（如ENDURANCE研究）结果，卡非佐米/来那度胺/地塞米松方案（KRd）从“其他推荐”上升成为 “首选推荐方案"，卡非佐米/环磷酰胺/地塞米松（KCd）及达雷妥尤单抗/卡非佐米/来那度胺/地塞米松（DKRd）为可选方案。相反，伊沙佐米/来那度胺/地塞米松方案仅从“其他推荐”下调为“仅在特定情况下推荐使用”。 在维持方案推荐上，来那度胺仍为首选推荐方案，硼替佐米、达雷妥尤单抗和伊沙佐米为 “其他推荐方案”。对于高危患者，除了硼替佐米/来那度胺±地塞米松方案，卡非佐米/来那度胺也是新增推荐的维持方案。 3.不适合移植患者，诱导和维持治疗如何选？ 对于不适合移植患者的诱导和维持治疗，2023NCCN指南未做更新， RVd及达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRd）为首选推荐方案，KRd、KCd为可选方案。来那度胺仍为首选维持治疗推荐方案。 4.早期复发患者，如何“对症”下药？ 复发次数越多，治疗难度随之增加，生存时间越短，甚至部分患者因各种原因可能仅有两次机会接受抗骨髓瘤治疗。因此，首次/早期复发MM患者的治疗选择尤为关键。 对于早期复发（既往接受过1-3线治疗）患者，NCCN指南的推荐与《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2022年版）》异曲同工，同样推荐根据硼替佐米/来那度胺耐药情况选择方案。对于硼替佐米难治患者，KRd和卡非佐米/泊马度胺/地塞米松（KPd）均是可选的早期复发首选方案；其他推荐或特定情况下可用方案包括卡非佐米/地塞米松（Kd）及KCd等。对于来那度胺难治患者，KPd为首选方案之一。
5.晚期复发患者，还有哪些方案可以选？
MM目前仍然不可治愈，有部分患者患者经过多次治疗，效果仍然不如预期。除了在免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、单抗等疗法之间切换/升级，MM患者还有什么选择？
对于晚期复发（既往接受过＞3线治疗）的患者，2023NCCN指南推荐联合其他机制药物（如苯达莫司汀联合Kd）或CAR-T等新型疗法。其中，2023 NCCN指南首度推荐将CAR-T疗法作为多重难治复发患者的治疗选择。
总结
2023年更新的NCCN指南，个体化精准治疗仍是主旋律，包括高危MM的识别、基于既往治疗方案选择复发难治策略等。同时，我们欣喜地看到，基于越来越多的循证证据，众多新机制药物（如卡非佐米）或新疗法在NCCN指南中的推荐地位上升。总体来说，国内外指南对于MM的治疗推荐原则基本一致，也更多地看到了新机制药物的潜力。
参考文献：
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Multiple Myeloma, Version 3.2023 — December 8, 2022. Accessed from https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1445.
